彭泽：投保后身体突发状况 保险公司被判支付全残保险金

后福

  投保人在保险公司购买了人身保险合同并按照合同约定按期缴纳保费，岂料投保人在家中突发急病，经过医院诊治仍情况严重，最后生活难以自理。12月24日，彭泽县人民法院便依法审理了这样一起人身保险合同纠纷一案，庭审中，投保人与保险公司就病情是否构成全残展开激烈口水之战，最终法院判决原告王恭与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司九江市中心支公司解除保险合同，一次性赔付原告全残保险金15000元，支付保险红利1928元。
  2002年9月14日，原告王恭在被告处购买了太平盛世、长虹两全保险（分红型）保险，保险期间自2002年9月14日零时至终身止，或合同列明的终止性保险事故发生时止，年缴费1480元。原告依合同约定交纳了12期的保险费至2013年9月。2013年11月26日原告在家因突发头昏，右侧肢体乏力伴失语急送彭泽县人民医院诊治，后转至九江市中医院治疗。诊断结果为：一、自发性脑出血术后；二、急性肾功能不全；三、双侧肺炎；四、气管切开术后；五、高血压；六、水电解质及酸碱平衡紊乱；七、Ⅱ型糖尿病。经彭泽仁杰司法鉴定中心鉴定为原告右侧肢体偏瘫，肌力1级，失语，其日常生活如食物摄取、大小便、穿脱衣全需他人帮助，残疾程度为二级伤残。据此原告认为其病情符合被告保险合同约定的全残标准，依约应按保险金额的3倍给付全残保险金，合同终止。故原告要求被告赔付30000元保险金，被告仅赔付原告重大疾病保险金15000元，认为原告不构成全残不予赔付。双方协商未果，故原告诉至法院要求被告给付全残保险金余款15000元及红利。
  另查被告2001年太平盛世、长虹两全保险（分红型）保险条款第二十三条第十三款规定：本合同所定义的全残指：…（八）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。保险条款第三条规定：被保险人于70周岁合同生效日对应日前因疾病身故或全残，保险人按保险金额的3倍给付身故或全残保险金，本合同终止。原告该份保险至2014年9月13日止应分得保险红利为1928元。
庭审中，被告辩称，被告于2014年1月27日在九江市中医院出院诊断。根据原告近期的出院记录其病情不符合太平盛世、长虹两全保险条款的全残标准，所以原告要求按保险金额3倍给付全残保险金的请求不符合保险条款的约定，请求依法驳回原告的全部诉讼请求。
  法院认为，原告与被告间签订的太平盛世、长虹两全保险合同合法有效，双方均应按合同约定履行。原告在2013年11月26日自发性脑出血后，导致现在日常生活活动全需他人扶助，终身不能从事任何工作，经彭泽仁杰司法鉴定中心的鉴定，原告病情已达到保险合同约定的全残标准，属于保险合同的保险责任，原告要求被告按全残标准赔付保险金30000元及解除合同的请求，依法予以支持。且被告按约尚应给付原告解除合同前的保险红利1928元。被告已赔付的重大疾病保险金15000元应予抵扣。被告辩称原告病情不符合保险条款的全残标准与事实及保险条款规定不符，本院依法不予采纳。据此依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条之规定，做出如上判决。（以上当事人均为化名）
来源：彭泽法院网
作者：江帆